HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI

1. 
   
   Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin lebih dari normal yang ditandai dengan adanya jaundice atau ikterus (Wong, 2005).


2. 
   
   Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai diskolorasi kulit, mukosa membran dan sklera karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum > 2 mg/dl (Sukadi, 2002).


3. 
   
   Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan meningkatnya kadar bilirubin dalam jaringan ekstravaskular, sehingga konjungtiva, kulit dan mukosa akan berwarna kuning (Azis Alimul, 2005).

ANATOMI FISIOLOGI

Hepar adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, terletak di sebelah atas dalam rongga abdomen, disebelah kanan bawah diafragma. Berwarna merah kecoklatan, lunak dan mengandung amat banyak vaskularisasi. Hepar terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil.

Fungsi hepar adalah 1).Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak 2). Sintesa kolesterol dan steroid, pembentukan protein plasma (fibrinogen, protrombin dan globulin) 3). Penyimpanan glikogen, lemak, vitamin (A, B12, D dan K) dan zat besi (Ferritin) 4). Detoksikasi menghancurkan hormon – hormon steroid dan berbagai obat-obatan 5). Pembentukan dan penghancuran sel-sel darah merah, pembentukan terjadi hanya pada 6 bulan masa kehidupan awal fetus 6). Sekresi bilirubin (pigmen empedu) dari bilirubin unconjugated menjadi conjugated

Kantung atau kelenjar empedu merupakan kantung berbentuk buah pir dengan panjang sekitar 7,5 cm dan dapat menampung ± 50 ml cairan empedu. Cairan empedu adalah cairan kental berwarna kuning keemasan atau kehijauan yang dihasilkan terus menerus dalam jumlah 500 – 1000 ml/hari, merupakan zat esensial dalam pencernaan dan penyerapan lemak, suatu media yang dapat mengekskresikan zat-zat tertentu yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal.

Metabolisme bilirubin terdiri dari empat tahap :
1. Produksi. Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat pemecahan haemoglobin (menjadi globin dan hem) pada sistem retikulo endoteal (RES). Hem dipecah oleh hemeoksigenase menjadi bilverdin, dan oleh bilirubin reduktase diubah menjdai bilirubin. Merupakan bilirubin indirek / tidak terkonjugasi.

2. Transportasi. Bilirubin indirek kemudian ditransportasikan dalam aliran darah hepatik. Bilirubin diikat oleh protein pada plasma (albumin), selanjutnya secara selektif dan efektif bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar atau protein intraseluler (ligandin sitoplasma atau protein Y) pada membran dan ditransfer menuju hepatosit.

3. Konjugasi. Bilirubin indirek dalam hepar diubah atau dikonjugasikan oleh enzim Uridin Difosfoglukoronal Acid (UDPGA) atau glukoronil transferase menjadi bilirubin direk atau terkonjugasi yang bersifat polar dan larut dalam air.

4. Ekskresi. Bilirubin direk yang terbentuk, secara cepat diekskresikan ke sistem empedu melalui membran kanalikuler. Selanjutnya dari sistem empedu dikskresikan melalui saluran empedu ke sistem pencernaan (usus) dan diaktifkan dan diabsorpsi oleh bakteri / flora normal pada usus menjadi urobilinogen. Ada sebagian kecil bilirubin direk yang tidak diabsorpsi melainkan dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
Klasifikasi menurut Kliegman dalam Nelson (1999)

1. Hiperbilirubinemia Fisiologis
a. Kriteria
Tidak terjadi pada hari pertama kehidupan (muncul setelah 24 jam)
Peningkatan bilirubin total tidak lebih dari 5 mg % perhari. Pada cukup bulan mencapai puncak pada 72 jam. Serum bilirubin 6 – 8 mg %. Pada hari ke-5 akan turun sampai 3 mg %. Selama 3 hari kadar bilirubin 2 – 3 mg %. Turun perlahan sampai dengan normal pada umur 11 -12 hari. Pada BBLR/prematur bilirubin mencapai puncak pada 120 jam serum bilirubin 10 mg % (10-15 %) dan menurun setelah 2 minggu.

b. Etiologi
Umur eritrosit lebih pendek (80-90 hari), sedangkan pada dewasa 120 hari. Jumlah darah pada bayi baru lahir lebih banyak (± 80 ml/kg BB), pada dewasa 60 ml/kg BB. Sumber bilirubin lain lebih banyak daripada orang dewasa. Jumlah albumin untuk transport bilirubin relatif kurang terutama pada prematur. Flora usus belum banyak, adanya peningkatan aktivitas dekonjugasi enzim β glukoronidase.

2. Hiperbilirubinemia Patologis / Non Fisiologis
a. Kriteria
Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total meningkat lebih dari 5 mg % perhari. Pada bayi cukup bulan serum bilirubin total lebih dari 12 mg %, pada bayi prematur > 15 mg %. Bilirubin conjugated > 1,5 – 2 mg %. Ikterus berlangsung > 1 minggu pada bayi cukup bulan dan 2 minggu pada bayi prematur.

b. Etiologi
1) Pembentukan bilirubin berlebihan karena hemolisis.
Disebabkan oleh penyakit hemolitik atau peningkatan destruksi eritrosit karena :
· Hb dan eritrosit abnormal (Hb S pada anemia sel sabit)
· Inkompabilitas ABO
· Defisiensi G6PD
· Sepsis
· Obat-obatan seperti oksitosin
· Pemotongan tali pusat yang lambat
· Polistemia
· Hemoragi ekstravasasi dalam tubuh seperti cephalhematoma, memar.

2) Gangguan transpor bilirubin dipengaruhi oleh :
· Hipoalbuminemia
· Prematuritas
· Obat-obatan seperti Sulfonamid, Salisilat, diuretik dan FFA (Free Fatty Acid) yang berkompetisi dengan albumin
· Hipoxia, asidosis, hipotermi

3) Gangguan uptake bilirubin, karena :
· Berkurangnya ligandin
· Peningkatan aseptor Y dan Z oleh anion lain (novobiosin)

4) Gangguan Konjugasi Bilirubin
· Defisiensi enzim glukoronil transferasi, imaturitas hepar
· Ikterus persisten pada bayi yang diberi minum ASI
· Hipoksia dan Hipoglikemia

5) Penurunan ekskresi bilirubin
Disebabkan karena adanya sumbatan pada duklus biliaris

6) Gangguan eliminasi bilirubin
· Pemberian ASI yang lambat
· Pengeluaran mekonium yang lambat
· Obstruksi mekanik.

MANIFESTASI KLINIS

Menurut Wong (2005) :
a. Waktu timbulnya ikterus berkaitan erat dengan penyebab ikterus.
· Timbul pada hari pertama : Inkompabilitas ABO/Rh, Infeksi intra uteri, Toksoplasmosis
· Hari ke-2 dan ke-3 : Ikterus fisiologis
· Hari ke-4 dan ke-5 : Ikterus karena ASI
· Setelah minggu pertama : Atresia ductus pasca choledakus, Infeksi pasca natal, Hepatitis neonatal

b. Jaundice (kulit menjadi kuning)
· Pertama kali muncul pada kepala dan berangsur-angsur menyebar pada abdomen dan bagian tubuh yang lain.
· Kuning terang orange : Unconjugated bilirubin
· Kuning kehijauan : Conjugated bilirubin

PENGKAJIAN DATA FOKUS

1. Wawancara
a. Identitas
· Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, tanggal pengkajian, no. Medrec.
· Identitas penanggung jawab
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan

b. Riwayat kesehatan
· Keluhan utama
Ortu klien mengatakan anaknya tampak kuning (jaundice)

c. Riwayat kesehatan sekarang
Dikembangkan dari keluhan utama, dijabarkan dengan PQRST (intensitas jaundice, waktu timbulnya jaundice, dampaknya : tidak mau menetek, hemotoma, feses berwarna gelap, dsb).

d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Pre Natal
Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit infeksi seperti rubela atau toxoplasmosis.
o Intra Natal
Persalinan preterm, kelahiran dengan vakum ekstraksi, induksi oksitosin, pengkleman tali pusat yang lambat, trauma kelahiran, BB waktu lahir, usia kehamilan.
o Post Natal
Riwayat asfiksia, infeksi neonatus, obat-obatan, pemberian makan, defekasi mekonium.

e. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Jaundice pada sklera dan mukosa oral, kulit menguning
Jaundice dengan lokasi yang berbeda-beda dapat diperkirakan level bilirubin (Pemeriksaan ikterometer dari Kremer).
b. Letargi, bayi tampak malas untuk bergerak dan minum, refleks sucking dan refleks rooting menurun atau menghilang.
c. Pucat menandakan anemia
d. Bising usus hipoaktif
e. Palpasi abdomen ditemukan pembesaran hepar dan limpa
f. Reflex moro menghilang
g. Hipertonisitas, opistotonus, kejang
h. Cephalhematom besar mungkin terlihat pada ½ tulang parietal

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Urine gelap, feses lunak coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
b. Peningkatan konsentrasi bilirubin
c. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompatibilitas ABO
d. Test Coomb tali pusat bayi yang baru lahir :
· Hasil test Coomb indirek (+)
· Menunjukan adanya antibodi Rh (+), anti-A dan anti-B dalam sel darah ibu.
· Hasil test Coomb direk (+)
· Menunjukan adanya sensitivitas (Rh (+), anti-A dan anti-B) sel darah merah dari neonatus.
e. Bilirubin serum
· Bilirubin conjugated bermakna bila > 1.0 – 1.5 mg%
· Bilirubin unconjugated meningkat tidak > 5 mg% dalam 24 jam, kadarnya tidak > 20 mg %.
f. Protein serum total
Kadar <> 65 %) pada polisitemia.
· Hb menurun (<>

PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan
Hiperbilirubin dapat dicegah dan dihentikan peningkatannta dengan cara :
a. Pengawasan antenatal yang baik
b. Menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan ikterus pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfa furazole, oksitosin, dsb.
c. Pencegahan pengobatan hipoksin dapa janin dan neonatus
d. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
e. Pemberian makanan yang dini
f. Pencegahan infeksi

2. Penanganan
a. Foto terapi
· Dilakukan pada penderita dengan kadar bilirubin indirek > 10 mg/dL dan pada bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran.
· Mekanisme : menimbulkan dekomposisi bilirubin, kadar bilirubin dipecah sehingga mudah larut dalam air dan tidak toksik, yang dikeluarkan melalui urine (urobilinogen) dan feses (sterkobilin).
· Terdiri dari 8-10 buah lampu yang tersusun pararel 160-200 watt, menggunakan cahaya Fluorescent (biru atau putih), lama penyinaran tidak lebih dari 100 jam.
· Jarak bayi dan lampu antara 40–50cm, posisi berbaring tanpa pakaian, daerah mata dan alat kelamin ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya (contoh : karbon), dan posisi bayi diubah setiap 1-6 jam.
· Dapat dilakukan pada sebelum atau sesudah transfusi tukar.

b. Fenobarbital
Diberikan untuk mempercepat proses konjugasi dengan meningkatkan ekskresi bilirubin dalam hati.

c. Transfusi Tukar
· Tujuan : menurunkan kadar bilirubun dan mengganti darah yang terhemolisis.
· Indikasi : pada keadaan kadar bilirubin indirek ³ 20 mg/dL atau bila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi, kenaikan biirubin yang cepat yaitu 0,3 -1 mgz/jam, anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung, atau bayi dengan kadar Hb tali pusat 14 mgz dan uji coombs direk positif.

d. Antibiotik : diberikan bila terkait dengan adanya infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Ashwill & Droske. 1997. Nursing Care of Children. Philadelphia. WB Saunders Company.
Barnard & Hazinski. 1992. Nursing Care of Critically III Children. St. Louis, Mosby Year Book Inc.
Ilyas, Mulyati & Nurlina. 1995. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jaakrta. EGC
Markum. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. FKUI
Nelson, Behrman. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC
Sukadi. 2002. Ikterus Neonaturum Diktat Kuliah Perinatologi. Bandung, FKUP RSHS.
Wong, 2005. Clinical Manual of Pediatric Nursing. San Fransisco. Mosby

ISOLASI SOSIAL ; MENARIK DIRI

PENDAHULUAN

Kesehatan jiwa menurut Undang – Undang No. 23 Tahun 1992 pasal 24 ayat 1 adalah kesehatan jiwa diselenggarakan untuk mewujudkan jiwa sehat secara optimal baik untuk intelektual maupun emosional, dan menurut pasal 24 ayat 2 adalah kesehatan jiwa meliputi pemeliharaan dan peningkatan kesehatan jiwa, pencegahan dan penanggulangan. Masalah psikososial dan gangguan jiwa, penyembuhan dan pemeliharaan penderita gangguan jiwa dan didalamnya Undang – Undang kesehatan No. 3 tahun 1966 mendefinisikan sehat jiwa adalah suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik intelektual dan emosional yang optimal dan seseorang dan perkembangan itu berjalan selaras dengan keadaan orang lain.
Ketidak mampuan individu untuk beradaptasi terhadap lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan jiwa. Satu diantaranya adalah isolasi sosial : Menarik diri, supaya dapat mewujudkan jiwa yang sehat, maka perlu adanya peningkatan jiwa melalui pendekatan secara promotif, preventif dan rehabilitatif agar individu dapat senantiasa mempertahankan kelangsungan hidup terhadap perubahan – perubahan yang terjadi pada dirinya maupun pada lingkungannya.

PENGERTIAN

Hubungan Sosial
Hubungan sosial adalah hubungan untuk menjalin kerjasama dan ketergantungan dengan orang lain (Stuart and Sundeen, 1998).

Kerusakkan Interaksi Sosial
Kerusakkan interaksi sosial adalah suatu kerusakkan interpersonal yang terjadi akibat kepribadiuan yang tidak flesibel yang menimbulkan perilaku maladaptif yang mengganggu fungsi seseorang dalam berhubungan sosial (Depkes RI, 2002 :114).

Isolasi Sosial : Menarik Diri
Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Mary C. Rownsendl, 1998 : 152).
Menarik diri adalah suatu sikap dimana individu menghindari dari interaksi dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai kesempatan untuk membagi perasaan, pikiran, prestasi atau kegagalan. Ia mempunyai kesulitan untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain (RSJ, 1996).

RENTANG RESPON SOSIAL
Manusia sebagai makhluk sosial adalah memenuhi kebutuhan sehari – hari, tidak mampu memenuhi kebutuhan hidupnya tanpa ada hubungan dengan lingkungan sosialnya. Hubungan dengan orang lain dan lingkungan sosialnya menimbulkan respon – respon sosial pada individu.
Rentang respon sosial individu berada dalam rentang adaptif sampai dengan maladaptif.

Respon Adaptif
Yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang dapat diterima oleh norma – norma sosial dan kebudayaan, meliputi :
a. Solitude (Menyendiri)
Merupakan respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa yng telah dilakukan di lingkungan sosialnya, dan merupakan suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan langkah – langkah selanjutnya.
b. Autonomy (Kebebasan)
Respon individu untuk menentukan dan menyampaikan ide – ide pikirandan perasaan dalam hubungan sosial.
c. Mutuality
Respon individu dalam berhubungan interpersonal dimana individu saling memberi dan menerima.
d. Interdependence (Saling Ketergantungan)
Respon individu dimana terdapat saling ketergantungan dalam melakukan hubungan interpersonal.

Respon Antara Adaptif dan Maladaptif
a. Aloness (Kesepian)
Dimana individu mulai merasakan kesepian, terkucilkan dan tersisihkan dari lingkungan.
b. Manipulation (Manipulasi)
Hubungan terpusat pada masalah pengendalian orang lain dan individu cenderung berorientasi pada diri sendiri atau tujuan bukan pada orang lain.
c. Dependence (Ketergantungan)
Individu mulai tergantung kepada individu yang lain dan mulai tidak memperhatikan kemampuan yang dimilikinya.

Respon Maladaptif
Yaitu respon individu dalam penyelesaian masalah yang menyimpang dari norma – norma sosial dan budaya lingkungannya.
a. Loneliness (Kesepian)
Gangguan yang terjadi apabila seseorang memutuskan untuk tidak berhubungan dengan orang lain atau tanpa bersama orang lain untuk mencari ketenangan waktu sementara.
b. Exploitation (Pemerasan)
Gangguan yang terjadi dimana seseorang selalu mementingkan keinginannya tanpa memperhatikan orang lain untuk mencari ketenangan pribadi.
c. Withdrawl (Menarik Diri)
Gangguan yang terjadi dimana seseorang menentukan kesulitan dalam membina hubungan saling terbuka dengan orang lain, dimana individu sengaja menghindari hubungan interpersonal ataupun dengan lingkungannya.
d. Paranoid (Curiga)
Gangguan yang terjadi apabila seseorang gagal dalam mengembangkan rasa percaya pada orang lain.

ETIOLOGI
Terjadinya menarik diri dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadi perilaku menarik diri. Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya pada diri orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindari orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan dan merasa tertekan. Keadaan ini dapat menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain, menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri dan kegiatan sendiri terabaikan.

TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala menarik diri adalah menarik diri, tidak ada perhatian, tidak sanggup membagi pengalaman dengan orang lain, berat badan menurun atau meningkat secara drastis, kemunduran kesehatan fisik, tidur berlebihan, tinggal ditempat tidur dalam waktu yang lama, banyak tidur siang, kurang bergairah, tidak memperdulikan lingkungan, kegiatan menurun, immobilisasi, mondar – mandir, melakukan gerakan secara berulang dan keinginan seksual menurun. (Depkes, 1996)

DAMPAK MENARIK DIRI TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Dibawah ini akan dijelaskan mengenai dampak gangguan interaksi sosial menarik diri terhadap kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Abraham Maslow.
Kebutuhan Fisiologis
Klien dengan interaksi sosial menarik diri kurang memperhatikan diri dan lingkungannya sehingga motivasi untuk makan sendiri tidak ada. Klien kurang memperhatikan kebutuhan istirahat dan tidur, karena asyik dengan pikirannya sendiri sehingga tidak ada minat untuk mengurus diri dan keberhasilannya.
Kebutuhan Rasa Aman
Klien dengan gangguan interaksi menarik diri cenderung merasa cemas, gelisah, takut dan bingung sehingga akan menimbulkan rasa tidak aman bagi klien.
Kebutuhan Mencintai dan Dicintai
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri cenderung memisahkan diri dari orang lain.
Kebutuhan Harga Diri
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri akan mengalami perasaan yang tidak berarti dan tidak berguna. Klien akan mengkritik diri sendiri, menurunkan dan mengurangi martabat diri sendiri sehingga klien terganggu.
Kebutuhan Aktualisasi Diri
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri akan merasa tidak percaya diri, merasa dirinya tidak pantas menerima pengakuan dan penghargaan dari orang lain dan klien akan merasa rendah diri untuk meminta pengakuan dari orang lain.

DAFTAR PUSTAKA
Arif Manjoer, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jiwa. Jakarta.
Departemen Kesehatan Jiwa RI. 2002. Pedoman Penggolongan dan Diagnosa Gangguan di Indonesia III. Jakarta.
Dorland. 1998. kamus Saku Kedokteran. EGC : Jakarta.
Harold I Kaplan MD., Benjamin J., Sadock MD.,jack A. Grebb MD. 1994. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Jilid Satu dan Dua.
Keliat, Budi Anna, dkk. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Keperawatan Jiwa. 2000. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Maramis, W.F. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Universitas Airlangga.
Standar Asuhan Keperawatan Jiwa dan Kesehatan Jiwa. 2000. Rumah Sakit Jiwa Bandung.
Stuart G. Wand Sundeen. 1995. Principles and Practice of Psychiatric Nursing.
Towsend Mary C. 1998. Diagnosa keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri Edisi 3. Alih Bahasa Novi Elena C. Daulima. Jakarta : EGC.

NURSING JOKES; You Know You Are A Nurse If...

You believe every patient needs TLC: Thorazine, Lorazepam and Compazine.
You would like to meet the inventor of the call light in a dark alley one night.
You believe not all patients are annoying ... some are unconscious.
Your sense of humor seems to get more "wraped" each year.
You know the phone numbers of every late night food delivery place in town by heart.
You can only tell time with a 24 hour clock. Almost everything can seem humorous ... eventually. When asked, "What color is the patient's diarrhea?", you show them your shoes.
Every time you walk, you make a rattling noise because of all the scissors and clamps in your pockets.
You can tell the pharmacist more about the medicines he is dispensing than he can.
You carry "spare" meds in your pocket rather than wait for pharmacy to deliver.
You refuse to watch ER because it's too much like the real thing and triggers "flash backs."
You check the caller ID when the phone rings on your day off to see if someone from the hospital is trying to call to ask you to work.
You've been telling stories in a restaurant and had someone at another table throw up.
You notice that you use more four letter words now than before you became a nurse.
Every time someone asks you for a pen, you can find at least three of them on you.
You can intubate your friends at parties. You don't get excited about blood loss ... unless it's your own.
You live by the motto, "To be right is only half the battle, to convince the physician is more difficult."
You've basted your Thanksgiving turkey with a Toomey syringe.
You've told a confused patient your name was that of your coworker and to HOLLER if they need help.
Eating microwave popcorn out a clean bedpan is perfectly natural.
Your bladder can expand to the same size as a Winnebago's water tank.
When checking the level of orientation of a patient, you aren't sure of the answer.
You find yourself checking out other customer's arm veins in grocery waiting lines.
You can sleep soundly at the hospital cafeteria table during dinner break, sitting up and not be embarrassed when you wake up.
You avoid unhealthy looking shoppers in the mall for fear that they'll drop near you and you'll have to do CPR on your day off.
You've sworn you're going to have "NO CODE" tattooed on your chest. So... are you?!

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PENDAHULUAN
Komunikasi mempunyai banyak sekali makna dan sangat bergantung pada konteks pada saat komunikasi dilakukan. Bagi beberapa orang, komunikasi merupakan pertukaran informasi diantara dua orang atau lebih, atau dengan kata lain; pertukaran ide atau pemikiran. Metodenya antara lain: berbicara dan mendengarkan atau menulis dan membaca, melukis, menari, bercerita dan lain sebagainya. Sehingga dapat dikatakan bahwa segala bentuk upaya penyampaian pikiran kepada orang lain, tidak hanya secara lisan (verbal) atau tulisan tetapi juga gerakan tubuh atau gesture (non-verbal), adalah komunikasi.

Komunikasi merupakan suatu proses karena melalui komunikasi seseorang menyampaikan dan mendapatkan respon. Komunikasi dalam hal ini mempunyai dua tujuan, yaitu: mempengaruhi orang lain dan untuk mendapatkan informasi. Akan tetapi, komunikasi dapat digambarkan sebagai komunikasi yang memiliki kegunaan atau berguna (berbagi informasi, pemikiran, perasaan) dan komunikasi yang tidak memiliki kegunaan atau tidak berguna (menghambat/blok penyampaian informasi atau perasaan). Keterampilan berkomunikasi merupakan keterampilan yang dimiliki oleh seseorang untuk membangun suatu hubungan, baik itu hubungan yang kompleks maupun hubungan yang sederhana melalui sapaan atau hanya sekedar senyuman. Pesan verbal dan non verbal yang dimiliki oleh seseorang menggambarkan secara utuh dirinya, perasaannya dan apa yang ia sukai dan tidak sukai. Melalui komunikasi seorang individu dapat bertahan hidup, membangun hubungan dan merasakan kebahagiaan.

Effendy O.U (2002) dalam Suryani (2005) menyatakan lima komponen dalam komunikasi yaitu; komunikator, komunikan, pesan, media dan efek. Komunikator (pengirim pesan) menyampaikan pesan baik secara langsung atau melalui media kepada komunikan (penerima pesan) sehingga timbul efek atau akibat terhadap pesan yang telah diterima. Selain itu, komunikan juga dapat memberikan umpan balik kepada komunikator sehingga terciptalah suatu komunikasi yang lebih lanjut.

Keterampilan berkomunikasi merupakan critical skill yang harus dimiliki oleh perawat, karena komunikasi merupakan proses yang dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan data pengkajian, memberikan pendidikan atau informasi kesehatan-mempengaruhi klien untuk mengaplikasikannya dalam hidup, menunjukan caring, memberikan rasa nyaman, menumbuhkan rasa percaya diri dan menghargai nilai-nilai klien. Sehingga dapat juga disimpulkan bahwa dalam keperawatan, komunikasi merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan. Seorang perawat yang berkomunikasi secara efektif akan lebih mampu dalam mengumpulkan data, melakukan tindakan keperawatan (intervensi), mengevaluasi pelaksanaan dari intervensi yang telah dilakukan, melakukan perubahan untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah terjadinya masalah- masalah legal yang berkaitan dengan proses keperawatan.

Proses komunikasi dibangun berdasarkan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarganya. Komunikasi efektif merupakan hal yang esensial dalam menciptakan hubungan antara perawat dan klien. Addalati (1983), Bucaille (1979) dan Amsyari (1995) menegaskan bahwa seorang perawat yang beragama, tidak dapat bersikap masa bodoh, tidak peduli terhadap pasien, seseorang (perawat) yang tidak care dengan orang lain (pasien) adalah berdosa. Seorang perawat yang tidak menjalankan profesinya secara profesional akan merugikan orang lain (pasien), unit kerjanya dan juga dirinya sendiri. Komunikasi seorang perawat dengan pasien pada umumnya menggunakan komunikasi yang berjenjang yakni komunikasi intrapersonal, interpersonal dan komunal/kelompok. Demikian pula ditegaskan dalam Poter dan Perry (1993) bahwa komunikasi dalam prosesnya terjadi dalam tiga tahapan yakni komunikasi intrapersonal, interpersonal dan publik.

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
A. Pengertian
Komunikasi dalam keperawatan disebut dengan komunikasi terapeutik, dalam hal ini komunikasi yang dilakukan oleh seorang perawat pada saat melakukan intervensi keperawatan harus mampu memberikan khasiat therapi bagi proses penyembuhan pasien. Oleh karenanya seorang perawat harus meningkatkan pengetahuan dan kemampuan aplikatif komunikasi terapeutik agar kebutuhan dan kepuasan pasien dapat dipenuhi. Northouse (1998) mendefinisikan komunikasi terapeutik sebagai kemampuan atau keterampilan perawat untuk membantu klien beradaptasi terhadap stres, mengatasi gangguan psikologis dan belajar bagaimana berhubungan dengan orang lain. Stuart G.W (1998) menyatakan bahwa komunikasi terapeutik merupakan hubungan interpersonal antara perawat dan klien, dalam hubungan ini perawat dan klien memperoleh pengalaman belajar bersama dalam rangka memperbaiki pengalaman emosional klien. Sedangkan S.Sundeen (1990) menyatakan bahwa hubungan terapeutik adalah hubungan kerjasama yang ditandai tukar menukar perilaku, perasaan, pikiran dan pengalaman dalam membina hubungan intim yang terapeutik.

Dari beberapa pengertian diatas dapat dipahami bahwa komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang memiliki makna terapeutik bagi klien dan dilakukan oleh perawat (helper) untuk membantu klien mencapai kembali kondisi yang adaptif dan positif.

B. Tujuan

Komunikasi terapeutik bertujuan untuk mengembangkan pribadi klien kearah yang lebih positif atau adaptif dan diarahkan pada pertumbuhan klien yang meliputi:
1. Realisasi diri, penerimaan diri dan peningkatan penghormatan diri.
Melalui komunikasi terapeutik diharapkan terjadi perubahan dalam diri klien. Klien yang menderita penyakit kronis ataupun terminal umumnya mengalami perubahan dalam dirinya, ia tidak mampu menerima keberadaan dirinya, mengalami gangguan gambaran diri, penurunan harga diri, merasa tidak berarti dan pada akhirnya merasa putus asa dan depresi.
2. Kemampuan membina hubungan interpersonal yang tidak superfisial dan saling bergantung dengan orang lain.
Melalui komunikasi terapeutik, klien belajar bagaimana menerima dan diterima orang lain. Dengan komunikasi yang terbuka, jujur dan menerima klien apa adanya, perawat akan dapat meningkatkan kemampuan klien dalam membina hubungan saling percaya (Hibdon, 2000). Rogers (1974) dalam Abraham dan Shanley (1997) mengemukakan bahwa hubungan mendalam yang digunakan dalam proses interaksi antara perawat dan klien merupakan area untuk mengekspresikan kebutuhan, memecahkan masalah dan meningkatkan kemampuan koping.
3. Peningkatan fungsi dan kemampuan untuk memuaskan kebutuhan serta mencapai tujuan yang realistis.
Terkadang klien menetapkan ideal diri atau tujuan terlalu tinggi tanpa mengukur kemampuannya. Taylor, Lilis dan La Mone (1997) mengemukakan bahwa individu yang merasa kenyataan dirinya mendekati ideal diri mempunyai harga diri yang tinggi sedangkan individu yang merasa kenyataan hidupnya jauh dari ideal dirinya akan merasa rendah diri.
4. Rasa identitas personal yang jelas dan peningkatan integritas diri.
Klien yang mengalami gangguan identitas personal biasanya tidak mempunyai rasa percaya diri dan mengalami harga diri rendah. Melalui komunikasi terapeutik diharapkan perawat dapat membantu klien meningkatkan integritas dirinya dan identitas diri yang jelas.

C. Prinsip Dasar Komunikasi Terapeutik

Komunikasi terapeutik meningkatkan pemahaman dan membantu terbentuknya hubungan yang konstruktif diantara perawat-klien. Tidak seperti komunikasi sosial, komunikasi terapeutik mempunyai tujuan untuk membantu klien mencapai suatu tujuan dalam asuhan keperawatan. Oleh karenanya sangat penting bagi perawat untuk memahami prinsip dasar komunikasi terapeutik berikut ini;
1. Hubungan perawat dan klien adalah hubungan terapeutik yang saling menguntungkan, didasarkan pada prinsip 'humanity of nurses and clients’. Hubungan ini tidak hanya sekedar hubungan seorang penolong (helper/perawat) dengan kliennya, tetapi hubungan antara manusia yang bermartabat (Dult-Battey,2004).
2. Perawat harus menghargai keunikan klien, menghargai perbedaan karakter, memahami perasaan dan perilaku klien dengan melihat perbedaan latar belakang keluarga, budaya, dan keunikan setiap individu.
3. Semua komunikasi yang dilakukan harus dapat menjaga harga diri pemberi maupun penerima pesan, dalam hal ini perawat harus mampu menjaga harga dirinya dan harga diri klien.
4. Komunikasi yang menciptakan tumbuhnya hubungan saling percaya (trust) harus dicapai terlebih dahulu sebelum menggali permasalahan dan memberikan alternatif pemecahan masalah (Stuart,1998). Hubungan saling percaya antara perawat dan klien adalah kunci dari komunikasi terapeutik.

D. Hubungan Perawat dan Klien/Helping Relationship

Salah satu karakteristik dasar dari komunikasi yaitu ketika seseorang melakukan komunikasi terhadap orang lain maka akan tercipta suatu hubungan diantara keduanya, selain itu komunikasi bersifat resiprokal dan berkelanjutan. Hal inilah yang pada akhirnya membentuk suatu hubungan ‘helping relationship’. Helping relationship adalah hubungan yang terjadi diantara dua (atau lebih) individu maupun kelompok yang saling memberikan dan menerima bantuan atau dukungan untuk memenuhi kebutuhan dasarnya sepanjang kehidupan. Pada konteks keperawatan hubungan yang dimaksud adalah hubungan antara perawat dan klien. Ketika hubungan antara perawat dan klien terjadi, perawat sebagai penolong (helper) membantu klien sebagai orang yang membutuhkan pertolongan, untuk mencapai tujuan yaitu terpenuhinya kebutuhan dasar manusia klien.

Menurut Roger dalam Stuart G.W (1998), ada beberapa karakteristik seorang helper (perawat) yang dapat memfasilitasi tumbuhnya hubungan yang terapeutik, yaitu:
1. Kejujuran
Kejujuran sangat penting, karena tanpa adanya kejujuran mustahil bisa terbina hubungan saling percaya. Seseorang akan menaruh rasa percaya pada lawan bicara yang terbuka dan mempunyai respons yang tidak dibuat-buat, sebaliknya ia akan berhati-hati pada lawan bicara yang terlalu halus sehingga sering menyembunyikan isi hatinya yang sebenarnya dengan kata-kata atau sikapnya yang tidak jujur (Rahmat, J.,1996 dalam Suryani,2005).). Sangat penting bagi perawat untuk menjaga kejujuran saat berkomunikasi dengan klien, karena apabila hal tersebut tidak dilakukan maka klien akan menarik diri, merasa dibohongi, membenci perawat atau bisa juga berpura-pura patuh terhadap perawat.
2. Tidak membingungkan dan cukup ekspresif
Dalam berkomunikasi dengan klien, perawat sebaiknya menggunakan kata-kata yang mudah dipahami oleh klien dan tidak menggunakan kalimat yang berbelit-belit. Komunikasi nonverbal perawat harus cukup ekspresif dan sesuai dengan verbalnya karena ketidaksesuaian akan menimbulkan kebingungan bagi klien.
3. Bersikap positif
Bersikap positif terhadap apa saja yang dikatakan dan disampaikan lewat komunikasi nonverbal sangat penting baik dalam membina hubungan saling percaya maupun dalam membuat rencana tindakan bersama klien. Bersikap positif ditunjukkan dengan bersikap hangat, penuh perhatian dan penghargaan terhadap klien. Untuk mencapai kehangatan dan ketulusan dalam hubungan yang terapeutik tidak memerlukan kedekatan yang kuat atau ikatan tertentu diantara perawat dan klien akan tetapi penciptaan suasana yang dapat membuat klien merasa aman dan diterima dalam mengungkapkan perasaan dan pikirannya (Burnard,P dan Morrison P,1991 dalam Suryani,2005).
4. Empati bukan simpati
Sikap empati sangat diperlukan dalam asuhan keperawatan, karena dengan sikap ini perawat akan mampu merasakan dan memikirkan permasalahan klien seperti yang dirasakan dan dipikirkan klien (Brammer,1993 dalam Suryani,2005). Dengan bersikap empati perawat dapat memberikan alternative pemecahan masalah karena perawat tidak hanya merasakan permasalahan klien tetapi juga tidak berlarut-larut dalam perasaaan tersebut dan turut berupaya mencari penyelesaian masalah secara objektif.
5. Mampu melihat permasalahan dari kacamata klien
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus berorientasi pada klien (Taylor, Lilis dan Le Mone, 1993), oleh karenaya perawat harus mampu untuk melihat permasalahan yang sedang dihadapi klien dari sudut pandang klien. Untuk mampu melakukan hal ini perawat harus memahami dan memiliki kemampuan mendengarkan dengan aktif dan penuh perhatian. Mendengarkan dengan penuh perhatian berarti mengabsorpsi isi dari komunikasi (kata-kata dan perasaan) tanpa melakukan seleksi. Pendengar (perawat) tidak sekedar mendengarkan dan menyampaikan respon yang di inginkan oleh pembicara (klien), tetapi berfokus pada kebutuhan pembicara. Mendengarkan dengan penuh perhatian menunjukkan sikap caring sehingga memotivasi klien untuk berbicara atau menyampaikan perasaannya.
6. Menerima klien apa adanya
Seorang helper yang efektif memiliki kemampuan untuk menerima klien apa adanya. Jika seseorang merasa diterima maka dia akan merasa aman dalam menjalin hubungan interpersonal (Sullivan, 1971 dalam Antai Ontong, 1995 dalam Suryani, 2005). Nilai yang diyakini atau diterapkan oleh perawat terhadap dirinya tidak dapat diterapkan pada klien, apabila hal ini terjadi maka perawat tidak menunjukkan sikap menerima klien apa adanya.
7. Sensitif terhadap perasaan klien
Seorang perawat harus mampu mengenali perasaan klien untuk dapat menciptakan hubungan terapeutik yang baik dan efektif dengan klien. Dengan bersikap sensitive terhadap perasaan klien perawat dapat terhindar dari berkata atau melakukan hal-hal yang menyinggung privasi ataupun perasaan klien.
8. Tidak mudah terpengaruh oleh masa lalu klien ataupun diri perawat sendiri
Perawat harus mampu memandang dan menghargai klien sebagai individu yang ada pada saat ini, bukan atas masa lalunya, demikian pula terhadap dirinya sendiri.

E. Tahapan Komunikasi Terapeutik
Telah disebutkan sebelumnya bahwa komunikasi terapeutik merupakan komunikasi yang terstruktur dan memiliki tahapan-tahapan. Stuart G.W, 1998 menjelaskan bahwa dalam prosesnya komunikasi terapeutik terbagi menjadi empat tahapan yaitu tahap persiapan atau tahap pra-interaksi, tahap perkenalan atau orientasi, tahap kerja dan tahap terminasi.
1. Tahap Persiapan/Pra-interaksi
Dalam tahapan ini perawat menggali perasaan dan menilik dirinya dengan cara mengidentifikasi kelebihan dan kekurangannya. Pada tahap ini juga perawat mencari informasi tentang klien sebagai lawan bicaranya. Setelah hal ini dilakukan perawat merancang strategi untuk pertemuan pertama dengan klien. Tahapan ini dilakukan oleh perawat dengan tujuan mengurangi rasa cemas atau kecemasan yang mungkin dirasakan oleh perawat sebelum melakukan komunikasi terapeutik dengan klien.
Kecemasan yang dialami seseorang dapat sangat mempengaruhi interaksinya dengan orang lain (Ellis, Gates dan Kenworthy, 2000 dalam Suryani, 2005). Hal ini disebabkan oleh adanya kesalahan dalam menginterpretasikan apa yang diucapkan oleh lawan bicara. Pada saat perawat merasa cemas, dia tidak akan mampu mendengarkan apa yang dikatakan oleh klien dengan baik (Brammer, 1993 dalam Suryani, 2005) sehingga tidak mampu melakukan active listening (mendengarkan dengan aktif dan penuh perhatian).
Tugas perawat dalam tahapan ini adalah:
a. Mengeksplorasi perasaan, mendefinisikan harapan dan mengidentifikasi kecemasan.
b. Menganalisis kekuatan dan kelemahan diri.
c. Mengumpulkan data tentang klien.
d. Merencanakan pertemuan pertama dengan klien.
2. Tahap Perkenalan/Orientasi
Tahap perkenalan dilaksanakan setiap kali pertemuan dengan klien dilakukan. Tujuan dalam tahap ini adalah memvalidasi keakuratan data dan rencana yang telah dibuat sesuai dengan keadaan klien saat ini, serta mengevaluasi hasil tindakan yang telah lalu (Stuart.G.W, 1998).
Tugas perawat dalam tahapan ini adalah:
a. Membina rasa saling percaya, menunjukkan penerimaan dan komunikasi terbuka.
b. Merumuskan kontrak (waktu, tempat pertemuan, dan topik pembicaraan) bersama-sama dengan klien dan menjelaskan atau mengklarifikasi kembali kontrak yang telah disepakati bersama.
c. Menggali pikiran dan perasaan serta mengidentifikasi masalah klien yang umumnya dilakukan dengan menggunakan teknik komunikasi pertanyaan terbuka.
d. Merumuskan tujuan interaksi dengan klien.
Sangat penting bagi perawat untuk melaksanakan tahapan ini dengan baik karena tahapan ini merupakan dasar bagi hubungan terapeutik antara perawat dan klien.
3. Tahap Kerja
Tahap kerja merupakan inti dari keseluruhan proses komunikasi terapeutik (Stuart,G.W,1998). Tahap kerja merupakan tahap yang terpanjang dalam komunikasi terapeutik karena didalamnya perawat dituntut untuk membantu dan mendukung klien untuk menyampaikan perasaan dan pikirannya dan kemudian menganalisa respons ataupun pesan komunikasi verbal dan non verbal yang disampaikan oleh klien. Dalam tahap ini pula perawat mendengarkan secara aktif dan dengan penuh perhatian sehingga mampu membantu klien untuk mendefinisikan masalah yang sedang dihadapi oleh klien, mencari penyelesaian masalah dan mengevaluasinya.
Dibagian akhir tahap ini, perawat diharapkan mampu menyimpulkan percakapannya dengan klien. Teknik menyimpulkan ini merupakan usaha untuk memadukan dan menegaskan hal-hal penting dalam percakapan, dan membantu perawat dan klien memiliki pikiran dan ide yang sama (Murray,B. & Judith,P,1997 dalam Suryani,2005). Dengan dilakukannya penarikan kesimpulan oleh perawat maka klien dapat merasakan bahwa keseluruhan pesan atau perasaan yang telah disampaikannya diterima dengan baik dan benar-benar dipahami oleh perawat.
4. Tahap Terminasi
Terminasi merupakan akhir dari pertemuan perawat dan klien. Tahap terminasi dibagi dua yaitu terminasi sementara dan terminasi akhir (Stuart,G.W,1998). Terminasi sementara adalah akhir dari tiap pertemuan perawat dan klien, setelah hal ini dilakukan perawat dan klien masih akan bertemu kembali pada waktu yang berbeda sesuai dengan kontrak waktu yang telah disepakati bersama. Sedangkan terminasi akhir dilakukan oleh perawat setelah menyelesaikan seluruh proses keperawatan.
Tugas perawat dalam tahap ini adalah:
Mengevaluasi pencapaian tujuan dari interaksi yang telah dilaksanakan (evaluasi objektif). Brammer dan McDonald (1996) menyatakan bahwa meminta klien untuk menyimpulkan tentang apa yang telah didiskusikan merupakan sesuatu yang sangat berguna pada tahap ini.
Melakukan evaluasi subjektif dengan cara menanyakan perasaan klien setelah berinteraksi dengan perawat.
Menyepakati tindak lanjut terhadap interaksi yang telah dilakukan. Tindak lanjut yang disepakati harus relevan dengan interaksi yang baru saja dilakukan atau dengan interaksi yang akan dilakukan selanjutnya. Tindak lanjut dievaluasi dalam tahap orientasi pada pertemuan berikutnya.

F. Sikap Dalam Melakukan Komunikasi Terapeutik
Egan (1998) dalam Kozier,et.al (2004), telah menggambarkan lima cara yang spesifik untuk menunjukkan kehadiran secara fisik ketika melaksanakan komunikasi terapeutik, yang ia definisikan sebagai sikap atas kehadiran atau keberadaan terhadap orang lain atau ketika sedang berada dengan orang lain. Berikut adalah tindakan atau sikap yang dilakukan ketika menunjukkan kehadiran secara fisik :
1. Berhadapan dengan lawan bicara
Dengan posisi ini perawat menyatakan kesiapannya ("saya siap untuk anda").
2. Sikap tubuh terbuka; kaki dan tangan terbuka (tidak bersilangan)
Sikap tubuh yang terbuka menunjukkan bahwa perawat bersedia untuk mendukung terciptanya komunikasi.
3. Menunduk/memposisikan tubuh kearah/lebih dekat dengan lawan bicara
Hal ini menunjukkan bahwa perawat bersiap untuk merespon dalam komunikasi (berbicara-mendengar).
4. Pertahankan kontak mata, sejajar, dan natural
Dengan posisi mata sejajar perawat menunjukkan kesediaannya untuk mempertahankan komunikasi.
5. Bersikap tenang
Akan lebih terlihat bila tidak terburu-buru saat berbicara dan menggunakan gerakan/bahasa tubuh yang natural.

PENUTUP

Komunikasi terapeutik merupakan tanggung jawab moral seorang perawat serta salah satu upaya yang dilakukan oleh perawat untuk mendukung proses keperawatan yang diberikan kepada klien. Untuk dapat melakukannya dengan baik dan efektif diperlukan latihan dan pengasahan keterampilan berkomunikasi sehingga efek terapeutik yang menjadi tujuan dalam komunikasi terapeutik dapat tercapai.

REFERENSI

Hilton. A.P.(2004).Fundamental Nursing Skills. USA: Whurr Publisher Ltd
Kozier,et.al.(2004). Fundamentals of nursing ; concepts, process and practice Seventh edition. United States: Pearson Prentice Hall
Potter, P.A & Perry, A.G.(1993). Fundamental of Nursing Concepts, Process and Practice. Third edition. St.Louis: Mosby Year Book
Sears.M.(2004). Using Therapeutic Communication to Connect with Patients. http://www.NonviolentCommunication.com
Stuart, G.W & Sundeen S.J.(1995). Pocket guide to Psychiatric Nursing. Third edition. St.Louis: Mosby Year Book
Stuart, G.W & Sundeen S.J.(1995). Principles and Practise of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby Year Book
Suryani.(2005). Komunikasi Terapeutik; Teori dan Praktik. Jakarta: EGC
Taylor, Lilis & LeMone.(1993). Fundamental of Nursing; the art and science of nursing care. Third edition. Philadelphia: Lippincot-Raven Publication

NURSING JOKES

One day, when I was browsing the internet, I found quite funny jokes about nursing and being a nurse..So, I put them here..so you would know and I can share my laugh with you..
Top Ten Reasons To Be A Nurse
1) Pays better then fast food, though the hours aren't as good.
2) Fashionable shoes and sexy white uniforms.
3) Needles: "It’s better to give than receive"
4) Reassure your patients that all bleeding stops...eventually.
5) Expose yourself to rare, exciting and new diseases.
6) Interesting aromas.
7) Courteous and infallible doctors who always leave clear orders in perfectly legible handwriting.
8) Do enough charting to navigate around the world.
9) Celebrate all the holidays with your friends- at work.
10) Take comfort that most of your patients survive no matter what you do to them.