HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI

1. 
   
   Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin lebih dari normal yang ditandai dengan adanya jaundice atau ikterus (Wong, 2005).


2. 
   
   Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai diskolorasi kulit, mukosa membran dan sklera karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum > 2 mg/dl (Sukadi, 2002).


3. 
   
   Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan meningkatnya kadar bilirubin dalam jaringan ekstravaskular, sehingga konjungtiva, kulit dan mukosa akan berwarna kuning (Azis Alimul, 2005).

ANATOMI FISIOLOGI

Hepar adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, terletak di sebelah atas dalam rongga abdomen, disebelah kanan bawah diafragma. Berwarna merah kecoklatan, lunak dan mengandung amat banyak vaskularisasi. Hepar terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil.

Fungsi hepar adalah 1).Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak 2). Sintesa kolesterol dan steroid, pembentukan protein plasma (fibrinogen, protrombin dan globulin) 3). Penyimpanan glikogen, lemak, vitamin (A, B12, D dan K) dan zat besi (Ferritin) 4). Detoksikasi menghancurkan hormon – hormon steroid dan berbagai obat-obatan 5). Pembentukan dan penghancuran sel-sel darah merah, pembentukan terjadi hanya pada 6 bulan masa kehidupan awal fetus 6). Sekresi bilirubin (pigmen empedu) dari bilirubin unconjugated menjadi conjugated

Kantung atau kelenjar empedu merupakan kantung berbentuk buah pir dengan panjang sekitar 7,5 cm dan dapat menampung ± 50 ml cairan empedu. Cairan empedu adalah cairan kental berwarna kuning keemasan atau kehijauan yang dihasilkan terus menerus dalam jumlah 500 – 1000 ml/hari, merupakan zat esensial dalam pencernaan dan penyerapan lemak, suatu media yang dapat mengekskresikan zat-zat tertentu yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal.

Metabolisme bilirubin terdiri dari empat tahap :
1. Produksi. Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat pemecahan haemoglobin (menjadi globin dan hem) pada sistem retikulo endoteal (RES). Hem dipecah oleh hemeoksigenase menjadi bilverdin, dan oleh bilirubin reduktase diubah menjdai bilirubin. Merupakan bilirubin indirek / tidak terkonjugasi.

2. Transportasi. Bilirubin indirek kemudian ditransportasikan dalam aliran darah hepatik. Bilirubin diikat oleh protein pada plasma (albumin), selanjutnya secara selektif dan efektif bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar atau protein intraseluler (ligandin sitoplasma atau protein Y) pada membran dan ditransfer menuju hepatosit.

3. Konjugasi. Bilirubin indirek dalam hepar diubah atau dikonjugasikan oleh enzim Uridin Difosfoglukoronal Acid (UDPGA) atau glukoronil transferase menjadi bilirubin direk atau terkonjugasi yang bersifat polar dan larut dalam air.

4. Ekskresi. Bilirubin direk yang terbentuk, secara cepat diekskresikan ke sistem empedu melalui membran kanalikuler. Selanjutnya dari sistem empedu dikskresikan melalui saluran empedu ke sistem pencernaan (usus) dan diaktifkan dan diabsorpsi oleh bakteri / flora normal pada usus menjadi urobilinogen. Ada sebagian kecil bilirubin direk yang tidak diabsorpsi melainkan dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
Klasifikasi menurut Kliegman dalam Nelson (1999)

1. Hiperbilirubinemia Fisiologis
a. Kriteria
Tidak terjadi pada hari pertama kehidupan (muncul setelah 24 jam)
Peningkatan bilirubin total tidak lebih dari 5 mg % perhari. Pada cukup bulan mencapai puncak pada 72 jam. Serum bilirubin 6 – 8 mg %. Pada hari ke-5 akan turun sampai 3 mg %. Selama 3 hari kadar bilirubin 2 – 3 mg %. Turun perlahan sampai dengan normal pada umur 11 -12 hari. Pada BBLR/prematur bilirubin mencapai puncak pada 120 jam serum bilirubin 10 mg % (10-15 %) dan menurun setelah 2 minggu.

b. Etiologi
Umur eritrosit lebih pendek (80-90 hari), sedangkan pada dewasa 120 hari. Jumlah darah pada bayi baru lahir lebih banyak (± 80 ml/kg BB), pada dewasa 60 ml/kg BB. Sumber bilirubin lain lebih banyak daripada orang dewasa. Jumlah albumin untuk transport bilirubin relatif kurang terutama pada prematur. Flora usus belum banyak, adanya peningkatan aktivitas dekonjugasi enzim β glukoronidase.

2. Hiperbilirubinemia Patologis / Non Fisiologis
a. Kriteria
Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total meningkat lebih dari 5 mg % perhari. Pada bayi cukup bulan serum bilirubin total lebih dari 12 mg %, pada bayi prematur > 15 mg %. Bilirubin conjugated > 1,5 – 2 mg %. Ikterus berlangsung > 1 minggu pada bayi cukup bulan dan 2 minggu pada bayi prematur.

b. Etiologi
1) Pembentukan bilirubin berlebihan karena hemolisis.
Disebabkan oleh penyakit hemolitik atau peningkatan destruksi eritrosit karena :
· Hb dan eritrosit abnormal (Hb S pada anemia sel sabit)
· Inkompabilitas ABO
· Defisiensi G6PD
· Sepsis
· Obat-obatan seperti oksitosin
· Pemotongan tali pusat yang lambat
· Polistemia
· Hemoragi ekstravasasi dalam tubuh seperti cephalhematoma, memar.

2) Gangguan transpor bilirubin dipengaruhi oleh :
· Hipoalbuminemia
· Prematuritas
· Obat-obatan seperti Sulfonamid, Salisilat, diuretik dan FFA (Free Fatty Acid) yang berkompetisi dengan albumin
· Hipoxia, asidosis, hipotermi

3) Gangguan uptake bilirubin, karena :
· Berkurangnya ligandin
· Peningkatan aseptor Y dan Z oleh anion lain (novobiosin)

4) Gangguan Konjugasi Bilirubin
· Defisiensi enzim glukoronil transferasi, imaturitas hepar
· Ikterus persisten pada bayi yang diberi minum ASI
· Hipoksia dan Hipoglikemia

5) Penurunan ekskresi bilirubin
Disebabkan karena adanya sumbatan pada duklus biliaris

6) Gangguan eliminasi bilirubin
· Pemberian ASI yang lambat
· Pengeluaran mekonium yang lambat
· Obstruksi mekanik.

MANIFESTASI KLINIS

Menurut Wong (2005) :
a. Waktu timbulnya ikterus berkaitan erat dengan penyebab ikterus.
· Timbul pada hari pertama : Inkompabilitas ABO/Rh, Infeksi intra uteri, Toksoplasmosis
· Hari ke-2 dan ke-3 : Ikterus fisiologis
· Hari ke-4 dan ke-5 : Ikterus karena ASI
· Setelah minggu pertama : Atresia ductus pasca choledakus, Infeksi pasca natal, Hepatitis neonatal

b. Jaundice (kulit menjadi kuning)
· Pertama kali muncul pada kepala dan berangsur-angsur menyebar pada abdomen dan bagian tubuh yang lain.
· Kuning terang orange : Unconjugated bilirubin
· Kuning kehijauan : Conjugated bilirubin

PENGKAJIAN DATA FOKUS

1. Wawancara
a. Identitas
· Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, tanggal pengkajian, no. Medrec.
· Identitas penanggung jawab
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan

b. Riwayat kesehatan
· Keluhan utama
Ortu klien mengatakan anaknya tampak kuning (jaundice)

c. Riwayat kesehatan sekarang
Dikembangkan dari keluhan utama, dijabarkan dengan PQRST (intensitas jaundice, waktu timbulnya jaundice, dampaknya : tidak mau menetek, hemotoma, feses berwarna gelap, dsb).

d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Pre Natal
Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit infeksi seperti rubela atau toxoplasmosis.
o Intra Natal
Persalinan preterm, kelahiran dengan vakum ekstraksi, induksi oksitosin, pengkleman tali pusat yang lambat, trauma kelahiran, BB waktu lahir, usia kehamilan.
o Post Natal
Riwayat asfiksia, infeksi neonatus, obat-obatan, pemberian makan, defekasi mekonium.

e. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Jaundice pada sklera dan mukosa oral, kulit menguning
Jaundice dengan lokasi yang berbeda-beda dapat diperkirakan level bilirubin (Pemeriksaan ikterometer dari Kremer).
b. Letargi, bayi tampak malas untuk bergerak dan minum, refleks sucking dan refleks rooting menurun atau menghilang.
c. Pucat menandakan anemia
d. Bising usus hipoaktif
e. Palpasi abdomen ditemukan pembesaran hepar dan limpa
f. Reflex moro menghilang
g. Hipertonisitas, opistotonus, kejang
h. Cephalhematom besar mungkin terlihat pada ½ tulang parietal

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Urine gelap, feses lunak coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
b. Peningkatan konsentrasi bilirubin
c. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompatibilitas ABO
d. Test Coomb tali pusat bayi yang baru lahir :
· Hasil test Coomb indirek (+)
· Menunjukan adanya antibodi Rh (+), anti-A dan anti-B dalam sel darah ibu.
· Hasil test Coomb direk (+)
· Menunjukan adanya sensitivitas (Rh (+), anti-A dan anti-B) sel darah merah dari neonatus.
e. Bilirubin serum
· Bilirubin conjugated bermakna bila > 1.0 – 1.5 mg%
· Bilirubin unconjugated meningkat tidak > 5 mg% dalam 24 jam, kadarnya tidak > 20 mg %.
f. Protein serum total
Kadar <> 65 %) pada polisitemia.
· Hb menurun (<>

PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan
Hiperbilirubin dapat dicegah dan dihentikan peningkatannta dengan cara :
a. Pengawasan antenatal yang baik
b. Menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan ikterus pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfa furazole, oksitosin, dsb.
c. Pencegahan pengobatan hipoksin dapa janin dan neonatus
d. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
e. Pemberian makanan yang dini
f. Pencegahan infeksi

2. Penanganan
a. Foto terapi
· Dilakukan pada penderita dengan kadar bilirubin indirek > 10 mg/dL dan pada bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran.
· Mekanisme : menimbulkan dekomposisi bilirubin, kadar bilirubin dipecah sehingga mudah larut dalam air dan tidak toksik, yang dikeluarkan melalui urine (urobilinogen) dan feses (sterkobilin).
· Terdiri dari 8-10 buah lampu yang tersusun pararel 160-200 watt, menggunakan cahaya Fluorescent (biru atau putih), lama penyinaran tidak lebih dari 100 jam.
· Jarak bayi dan lampu antara 40–50cm, posisi berbaring tanpa pakaian, daerah mata dan alat kelamin ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya (contoh : karbon), dan posisi bayi diubah setiap 1-6 jam.
· Dapat dilakukan pada sebelum atau sesudah transfusi tukar.

b. Fenobarbital
Diberikan untuk mempercepat proses konjugasi dengan meningkatkan ekskresi bilirubin dalam hati.

c. Transfusi Tukar
· Tujuan : menurunkan kadar bilirubun dan mengganti darah yang terhemolisis.
· Indikasi : pada keadaan kadar bilirubin indirek ³ 20 mg/dL atau bila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi, kenaikan biirubin yang cepat yaitu 0,3 -1 mgz/jam, anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung, atau bayi dengan kadar Hb tali pusat 14 mgz dan uji coombs direk positif.

d. Antibiotik : diberikan bila terkait dengan adanya infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Ashwill & Droske. 1997. Nursing Care of Children. Philadelphia. WB Saunders Company.
Barnard & Hazinski. 1992. Nursing Care of Critically III Children. St. Louis, Mosby Year Book Inc.
Ilyas, Mulyati & Nurlina. 1995. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jaakrta. EGC
Markum. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. FKUI
Nelson, Behrman. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC
Sukadi. 2002. Ikterus Neonaturum Diktat Kuliah Perinatologi. Bandung, FKUP RSHS.
Wong, 2005. Clinical Manual of Pediatric Nursing. San Fransisco. Mosby

ISOLASI SOSIAL ; MENARIK DIRI

PENDAHULUAN

Kesehatan jiwa menurut Undang – Undang No. 23 Tahun 1992 pasal 24 ayat 1 adalah kesehatan jiwa diselenggarakan untuk mewujudkan jiwa sehat secara optimal baik untuk intelektual maupun emosional, dan menurut pasal 24 ayat 2 adalah kesehatan jiwa meliputi pemeliharaan dan peningkatan kesehatan jiwa, pencegahan dan penanggulangan. Masalah psikososial dan gangguan jiwa, penyembuhan dan pemeliharaan penderita gangguan jiwa dan didalamnya Undang – Undang kesehatan No. 3 tahun 1966 mendefinisikan sehat jiwa adalah suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik intelektual dan emosional yang optimal dan seseorang dan perkembangan itu berjalan selaras dengan keadaan orang lain.
Ketidak mampuan individu untuk beradaptasi terhadap lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan jiwa. Satu diantaranya adalah isolasi sosial : Menarik diri, supaya dapat mewujudkan jiwa yang sehat, maka perlu adanya peningkatan jiwa melalui pendekatan secara promotif, preventif dan rehabilitatif agar individu dapat senantiasa mempertahankan kelangsungan hidup terhadap perubahan – perubahan yang terjadi pada dirinya maupun pada lingkungannya.

PENGERTIAN

Hubungan Sosial
Hubungan sosial adalah hubungan untuk menjalin kerjasama dan ketergantungan dengan orang lain (Stuart and Sundeen, 1998).

Kerusakkan Interaksi Sosial
Kerusakkan interaksi sosial adalah suatu kerusakkan interpersonal yang terjadi akibat kepribadiuan yang tidak flesibel yang menimbulkan perilaku maladaptif yang mengganggu fungsi seseorang dalam berhubungan sosial (Depkes RI, 2002 :114).

Isolasi Sosial : Menarik Diri
Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Mary C. Rownsendl, 1998 : 152).
Menarik diri adalah suatu sikap dimana individu menghindari dari interaksi dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai kesempatan untuk membagi perasaan, pikiran, prestasi atau kegagalan. Ia mempunyai kesulitan untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain (RSJ, 1996).

RENTANG RESPON SOSIAL
Manusia sebagai makhluk sosial adalah memenuhi kebutuhan sehari – hari, tidak mampu memenuhi kebutuhan hidupnya tanpa ada hubungan dengan lingkungan sosialnya. Hubungan dengan orang lain dan lingkungan sosialnya menimbulkan respon – respon sosial pada individu.
Rentang respon sosial individu berada dalam rentang adaptif sampai dengan maladaptif.

Respon Adaptif
Yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang dapat diterima oleh norma – norma sosial dan kebudayaan, meliputi :
a. Solitude (Menyendiri)
Merupakan respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa yng telah dilakukan di lingkungan sosialnya, dan merupakan suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan langkah – langkah selanjutnya.
b. Autonomy (Kebebasan)
Respon individu untuk menentukan dan menyampaikan ide – ide pikirandan perasaan dalam hubungan sosial.
c. Mutuality
Respon individu dalam berhubungan interpersonal dimana individu saling memberi dan menerima.
d. Interdependence (Saling Ketergantungan)
Respon individu dimana terdapat saling ketergantungan dalam melakukan hubungan interpersonal.

Respon Antara Adaptif dan Maladaptif
a. Aloness (Kesepian)
Dimana individu mulai merasakan kesepian, terkucilkan dan tersisihkan dari lingkungan.
b. Manipulation (Manipulasi)
Hubungan terpusat pada masalah pengendalian orang lain dan individu cenderung berorientasi pada diri sendiri atau tujuan bukan pada orang lain.
c. Dependence (Ketergantungan)
Individu mulai tergantung kepada individu yang lain dan mulai tidak memperhatikan kemampuan yang dimilikinya.

Respon Maladaptif
Yaitu respon individu dalam penyelesaian masalah yang menyimpang dari norma – norma sosial dan budaya lingkungannya.
a. Loneliness (Kesepian)
Gangguan yang terjadi apabila seseorang memutuskan untuk tidak berhubungan dengan orang lain atau tanpa bersama orang lain untuk mencari ketenangan waktu sementara.
b. Exploitation (Pemerasan)
Gangguan yang terjadi dimana seseorang selalu mementingkan keinginannya tanpa memperhatikan orang lain untuk mencari ketenangan pribadi.
c. Withdrawl (Menarik Diri)
Gangguan yang terjadi dimana seseorang menentukan kesulitan dalam membina hubungan saling terbuka dengan orang lain, dimana individu sengaja menghindari hubungan interpersonal ataupun dengan lingkungannya.
d. Paranoid (Curiga)
Gangguan yang terjadi apabila seseorang gagal dalam mengembangkan rasa percaya pada orang lain.

ETIOLOGI
Terjadinya menarik diri dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadi perilaku menarik diri. Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya pada diri orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindari orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan dan merasa tertekan. Keadaan ini dapat menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain, menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri dan kegiatan sendiri terabaikan.

TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala menarik diri adalah menarik diri, tidak ada perhatian, tidak sanggup membagi pengalaman dengan orang lain, berat badan menurun atau meningkat secara drastis, kemunduran kesehatan fisik, tidur berlebihan, tinggal ditempat tidur dalam waktu yang lama, banyak tidur siang, kurang bergairah, tidak memperdulikan lingkungan, kegiatan menurun, immobilisasi, mondar – mandir, melakukan gerakan secara berulang dan keinginan seksual menurun. (Depkes, 1996)

DAMPAK MENARIK DIRI TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Dibawah ini akan dijelaskan mengenai dampak gangguan interaksi sosial menarik diri terhadap kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Abraham Maslow.
Kebutuhan Fisiologis
Klien dengan interaksi sosial menarik diri kurang memperhatikan diri dan lingkungannya sehingga motivasi untuk makan sendiri tidak ada. Klien kurang memperhatikan kebutuhan istirahat dan tidur, karena asyik dengan pikirannya sendiri sehingga tidak ada minat untuk mengurus diri dan keberhasilannya.
Kebutuhan Rasa Aman
Klien dengan gangguan interaksi menarik diri cenderung merasa cemas, gelisah, takut dan bingung sehingga akan menimbulkan rasa tidak aman bagi klien.
Kebutuhan Mencintai dan Dicintai
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri cenderung memisahkan diri dari orang lain.
Kebutuhan Harga Diri
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri akan mengalami perasaan yang tidak berarti dan tidak berguna. Klien akan mengkritik diri sendiri, menurunkan dan mengurangi martabat diri sendiri sehingga klien terganggu.
Kebutuhan Aktualisasi Diri
Klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri akan merasa tidak percaya diri, merasa dirinya tidak pantas menerima pengakuan dan penghargaan dari orang lain dan klien akan merasa rendah diri untuk meminta pengakuan dari orang lain.

DAFTAR PUSTAKA
Arif Manjoer, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jiwa. Jakarta.
Departemen Kesehatan Jiwa RI. 2002. Pedoman Penggolongan dan Diagnosa Gangguan di Indonesia III. Jakarta.
Dorland. 1998. kamus Saku Kedokteran. EGC : Jakarta.
Harold I Kaplan MD., Benjamin J., Sadock MD.,jack A. Grebb MD. 1994. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Jilid Satu dan Dua.
Keliat, Budi Anna, dkk. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Keperawatan Jiwa. 2000. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Maramis, W.F. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Universitas Airlangga.
Standar Asuhan Keperawatan Jiwa dan Kesehatan Jiwa. 2000. Rumah Sakit Jiwa Bandung.
Stuart G. Wand Sundeen. 1995. Principles and Practice of Psychiatric Nursing.
Towsend Mary C. 1998. Diagnosa keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri Edisi 3. Alih Bahasa Novi Elena C. Daulima. Jakarta : EGC.